Boletín de noticias de Euro-Ataxia, Nº 27, junio del 2005.

Editor del original: Daniela Iser.
Realización del original: Hans Doré.

Traductores al Español: Cristina Fernández, Vicente Sáez, Calógero Schembre, y Miguel-A Cibrián.

Contenidos:
1- Editorial.
2 - Proyecto integrado europeo en Ataxia Espinocerebelar (EUROSCA): estudios clínicos abiertos a participación.
3- Nuevas estrategias terapéuticas en Ataxia Espinocerebelar tipo 1 (SCA1).
4- Ensayos clínicos: ¿qué son y por qué los necesitamos?.
5- Ingeniería génica molecular y terapias celulares para la neurodegeneración.
6- Complicaciones psiquiátricas y cognoscitivas en enfermedades afectantes al cerebelo, continuación.
7- Resumen del Encuentro Anual, 2005, de la National Ataxia Foundation, NAF.
8- El miembro británico de Euro-Ataxia: Ataxia UK.
9- Euro-ataxia en cabeza.
10- Tierras de Arizona.
11- Adiós, Dagmar.

"- Pero… ¡si intenté hacerlo lo mejor posible! -dijo ella.

Entonces, una sombra, con forma de mujer, sale de su cuerpo real y se le pone enfrente. Probablemente fuera su conciencia, o su alter-ego. Y le dice:

- No basta con intentarlo. ¡Tienes que escoger el suavizante apropiado!".

Este diálogo forma parte de un viejo anuncio comercial en blanco y negro que viene a mi memoria cada vez que oigo a alguien lamentarse: "- Pero… ¡si yo sólo intentaba ayudar!". Si mi voz de atáxica estuviera más clara y potente, contestaría:

- No basta con intentarlo. Hay que proporcionar la clase de ayuda adecuada.

La mujer del anuncio comercial había dado a su marido y a los niños camisas y suéteres que ella misma había lavado. La ropa estaba limpia, pero rasposa. La familia la juzgaba sumarísimamente. "¡Qué poca cultura de lavado!".

Ahora, las personas en sillas de ruedas, dicho en simil, "siempre tienen sus ropas rasposas". Y solamente pueden sonreír agradecidamente. ¡Aquí no hay reproche!¡Qué poca cultura para ayudar!.

Este boletín empieza con las últimas actividades de EUROSCA (proyecto comunitario para la investigación de las ataxias cerebelosas). Veremos que estamos lejos de utilizar ratones para realizar pruebas con el fin de reducir los síntomas en SCA1, pero podemos tener esperanzas de hacerlo pronto…

Es lamentable que Europa no tenga en marcha ningún ensayo tangible (¿Idebenona? ¿MitoQ? ¿Otras substancias?). Por ello, perseguimos aquí una teoría sobre qué ensayos pueden aparecer.

Un artículo de la asociación Americana nos provee hallazgos sobre células madre y terapia génica.

El autor americano de un controvertido estudio, contestará algunas agudas preguntas de ciertos pacientes (no hablemos de suavizante de ropa en este contexto).

La nueva secretaría general de Euro-Ataxia tuvo el placer de informar de nuestras experiencias en la reunión anual de la NAF (National Ataxia Fundation), celebrada en Orlando (USA) a principios de este año.

Otras noticias no fueron tan agradables, al otro lado del charco, pero todo acabó presentando un estudio prometedor.

Digamos adiós a dos personas que, desde su principio, dieron un gran impulso a Euro-Ataxia: Dagmar Kroebel (para quien hemos dedicado unas palabras), y Hans Doré, quien ayudó a difundir el boletín en la red en los últimos 15 años.

Volviendo al anuncio comercial citado al inicio, el desafío es bastante difícil: ¿cómo podría saber la mujer cuál es el mejor suavizante? ¿A quién preguntaría? Comparativamente hablando, es fácil para los asistentes sin ataxia, preguntar a los atáxicos cómo poder ayudarlos. Se necesitan preguntas educadas, y son el suavizante que necesitamos. Interrogar acerca de qué tipo de ayuda se requiere. Preguntar, y esperar una respuesta. No preguntar ni esperar, y, luego, ayudar como uno crea conveniente, sería como no ayudar. En cambio, pedimos que respetuosamente se nos pregunte, que esperen, y escuchen nuestra respuesta. En tal caso, la ayuda siempre será bienvenida. ¡Gracias!.

Hace menos de un año, un proyecto europeo integrado para ataxia espinocerebelar, EUROSCA, empezó con 22 centros de 9 países europeos colaboradores en la investigación de las ataxias espinocerebelares dominantes (SCA). La investigación es realizada por médicos y genetistas moleculares en varios aspectos de esta enfermedad con el objetivo de descubrir los mecanismos del desorden, mejorar la calidad de asistencia clínica, y desarrollar una infraestructura para futuros ensayos clínicos con el fin de probar nuevos tratamientos.

Después de realizadas las pruebas en animales, una vez que los tratamientos estén disponibles para pacientes con ataxia espinocrebelar, SCA, habrán de ser probados en un grupo seleccionado, los llamados "ensayos controlados", para demostrar su eficacia y determinar los efectos secundarios en dicho grupo de pacientes. Los ensayos con posibles medicamentos no sólo son caros, sino también muy arriesgados, sobre todo en enfermedades raras y progresivas. Por razones estadísticas, debe prepararse para estos estudios un número considerable de participantes, y, además, no sólo en un centro. Así, los colaboradores de los centros clínicos dentro de EUROSCA, pueden servir como plataforma no sólo para cotejar los datos de distintos centros, sino también los de diferentes países. Sólo este tipo de ensayos "multicentro" logrará los resultados requeridos dentro del tiempo razonable. Con este fin, ha sido instalada una base de datos común: el registro EUROSCA, para alistar a los pacientes candidatos a formar parte de ensayos. Este registro con los datos reunidos de más de 1500 personas por ahora, es la base de datos más grande del mundo sobre ataxia espinocerebelosa.

Para reunir los requisitos de seguridad de datos, en este registro se admiten referencias solamente después de haber dado la información suficiente al paciente, y si su consentimiento ha sido otorgado por escrito. Se asegura el anonimato en la transferencia de datos y éstos constan de código, edad, sexo, año de comienzo de la enfermedad, inicio, cómo se ha desarrollado, y si la comprobación genética ha sido realizada, y con qué resultados.

También en la preparación de ensayos terapéuticos clínicos en estos tipos de ataxia, la investigación tiene que detallar las medidas exactas de afecciones puntuales, es decir define qué mirar y cómo hacerlo para averiguar cualquier cambio habido durante el tratamiento.

Por otra parte, pudiera ocurrir que un tratamiento no mostrara eficacia porque las medidas para elaborar el resultado no hubieran sido bien seleccionadas. El primer paso en esta dirección, es el desarrollo de una escala de valoración clínica regularizada de ataxia espinocerebelar. Con este fin, ha sido diseñada en Febrero del 2004 una nueva escala de evaluación clínica (SARA), y aplicada a más de 160 pacientes de ataxia en toda Europa para demostrar su practicabilidad, fiabilidad y validez. Después de resultados prometedores en los análisis estadísticos, se está probando actualmente en los centros participantes una modificación de la escala. Los primeros resultados se esperan en abril del 2005.

Al mismo tiempo, se lanza un estudio para evaluar investigaciones técnicas adicionales, incluyendo MRI's del cerebro y medidas electrofisiológicas como la conductancia nerviosa y otras. Desde el punto de vista de los pacientes, todos estas pruebas se parecen a las examinaciones de rutina del médico neurólogo en el diagnóstico. El nuevo aspecto a tener en cuenta es la obtención regularizada de datos entre todos los 13 centros europeos que participan: la valoración e información de resultados deben hacerse de una manera similar y conjunta en los centros para hacerlos compatibles para ensayos futuros.

En mayo del 2005, un tercer proyecto empezará dentro de la sección clínica de EUROSCA, que estará estrechamente relacionado con el primero de los dos. Con los procedimientos arriba expresados y evaluando los resultados de su uso preliminar a lo largo del año 2004, intentaremos determinar la variabilidad de comienzo y progresión de la enfermedad. Este estudio llamado "estudio de la Historia Natural", debe producir datos cruciales para la planificación de ensayos terapéuticos futuros. El estudio consiste en un seguimiento anual tras 3 a 5 años de examen clínico y, si hubiera disponibles, datos electrofisiológicos. El seguimiento normalmente se lleva a cabo durante una visita externa.

La participación, probablemente, se restringirá a los genotipos definidos SCA1, SCA2, SCA3 y SCA6. A los participantes en este estudio será posible reembolsarles los costos de su viaje al centro clínico más próximo conectado a EUROSCA..

Si se está interesado en participar en este estudio, ponerse en contacto con el centro de EUROSCA más próximo.

En http://www.eurosca.org/ hay disponible una lista de los centros clínicos asociados a EUROSCA, así como más información sobre proyectos.

* La Dirección completa del autor es:
Dr. T.Schmitz-Hübsch.
Klinik für Neurologie.
Sigmund-Freud-str. 25.
D-53105 Bonn Germany.
Tanja.Schmitz-Huebsch@ukb.uni-bonn.de

Un ensayo innovador destinado a inhibir la expresión de genes mutantes, ha demostrado ser eficaz en un modelo de ratón con rasgos patológicos de ataxia espinocerebelar tipo 1 (SCA1). Un equipo dirigido por el Dr. Beverly Davidson en la Universidad de Iowa (EE.UU.) publicó el año pasado los resultados beneficiosos obtenidos al evaluar la interferencia de ARN (ARNi) en ensayos para inhibir la expresión del ataxin-1 mutante en modelo de ratón de SCA1. La interferencia de ARN es un nuevo y poderoso método que reducía la expresión del gen destino en células cultivadas y tejidos cerebrales. Estudios previos habían mostrado inversión del fenotipo de la enfermedad en fases tempranas en un modelo de ratón SCA1 cuando la expresión del ataxin-1 mutante fue suprimida con la presencia del antibiótico tetraciclina. Por consiguiente, introduciendo un virus en las células de Purkinje del cerebelo, principal subtipo celular afectado en SCA1, y enviando de esa forma rápidamente moléculas de ARN corto dirigidas para detener la expresión transgénica, forma mutante del gen humano ataxin-1, los investigadores examinaron los efectos en la coordinación motora y neurodegeneración en los ratones de SCA1.

Es de interés que se observaron diferencias significativas en la actuación en el rotarod de ratones SCA1 (de 7 semanas de edad) en los que habían sido inoculados virus diseñados para silenciar el ataxin-1 en el cerebelo. El rotarod es un dispositivo diseñado para examinar la actuación en la coordinación motora y un indicador válido de ataxia progresiva en ratones. Los investigadores también han mostrado mejoría de la ataxia en ratones atáxicos enviando el ARNs hacia el gen ataxin-1, resultando en una normalización de la neuropatología cerebelosa e incluyendo una rápida migración de los agregados fibrilares intranucleares en neuronas afectadas, que son los signos neuropatológicos en pacientes con SCA1.

El campo de interferencia del ARN, en sus comienzos, promete avanzar en el mundo de la terapéutica. Puesto que el ARNi puede ser utilizado para reducir la expresión de, prácticamente, cualquier ARN, la técnica ha habilitado grande avances en los estudios celulares y procesos patogénicos.

El estudio del Dr. Davidson apunta a la utilidad del ARN interferencia en terapia genética de SCA1 y de otras ataxias espinocerebelares dónde los síntomas de la enfermedad se producen por efectos tóxicos activados por ataxin mutante. Sin embargo, en pacientes, esta estrategia solamente podría ser utilizada cuando el ataxin se comporte de forma descontrolada, además de que la forma mutante no comprometa funciones celulares esenciales o no resulte en efectos tóxicos. Dado que la función de la mayoría, si no todos, los ataxin's permanece desconocida, es preciso enfatizar la necesidad de aumentar esfuerzos para entender sus funciones biológicas antes de diseñar estrategias terapéuticas basadas en la abolición de su expresión "in vivo".

Más recientemente, ha surgido discusión sobre el potencial del ARNi (interferencia del Ácido Ribonucléico) para activar las respuestas inmunes. Tales cosas necesitan ser entendidas antes de que el ARNi pueda usarse en materia clínica. No obstante, los resultados obtenidos en SCA1 por el Dr. Davidson y colegas animan al uso de herramientas innovadoras para estrategias terapéuticas en ataxia espinocerebelosa, con objetivo de proporcionar a los pacientes tratamientos para sus condiciones neurodegenerativas.

Cuando se desarrolla una nueva medicación o terapia, debe pasar por un proceso riguroso de evaluación antes de ser aprobada para uso en humanos. Este proceso de obtener información suficiente que satisfaga a los responsables de la aprobación del nuevo tratamiento en cuanto a la seguridad y eficacia en la enfermedad para la que se diseña, puede durar varios años. En una situación ideal, cualquier nuevo tratamiento debiera tener predichos sus efectos usando modelos teóricos simples, sin tener que exponer a animales o a humanos a riesgos de ensayos. Desgraciadamente, el ser humano es muy complejo y, por ello, en los ensayos es necesario evaluar el efecto en animales antes de cualquier nueva terapia para humanos. El proceso habitual involucra algún modelo teórico de substancia (por ejemplo, antioxidantes en Ataxia de Friedreich), seguido por estudios en animales para proporcionar evidencias de que la supuesta teoría es correcta. Esto se continúa después con ensayos en humanos. En cada paso son importantes la seguridad y la ética, pero siempre aparecen contradicciones que deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, los estudios animales pueden tardar un año o más en completarse, pero estos estudios proporcionan una información inestimable sobre seguridad, dosificación y efectos, que puede usarse para diseñar ensayos clínicos en humanos. Sin embargo, aunque los ensayos en animales tienen la capacidad de predecir el efecto del tratamiento en humanos, los mismos efectos no pueden garantizarse al 100 %. Así, la evaluación de nuevas terapias para humanos se realiza mediante lo que se conoce como ensayos clínicos. Los ensayos clínicos se diseñan cuidadosamente y se planean y realizan en diversas etapas. Cada paso en el proceso se identifica como: fase. Realizar cuatro fases es lo habitual: fase I, fase I/II, fase III y fase IV (se detallan abajo). En el planeamiento de un ensayo clínico influyen muchos factores. Un ensayo clínico para evaluar un nuevo tratamiento para la migraña, por ejemplo, se estructurará de un modo bastante diferente a un ensayo clínico para Ataxia de Friedreich. Con la migraña, muchas personas pueden padecerla, y sólo hay afectada una parte del cuerpo. A diferencia de la migraña, la Ataxia de Friedreich es una enfermedad rara, y el número de pacientes es bastante pequeño, además afecta a la función de varios sistemas del cuerpo (el sistema nervioso y el corazón por ejemplo). No hay dos pacientes exactamente afectados de la misma manera. Debido a estas variaciones, los ensayos clínicos para Ataxia de Friedreich son bastante complejos, e involucran varias pruebas en diferentes partes del cuerpo.

Una complicación añadida es que, además de poder verse afectadas diversas partes del cuerpo y tener diferentes síntomas, los pacientes pueden responder al tratamiento de distinta forma: algunos pueden tardar varios meses en mostrar una mejoría, aunque otros síntomas pueden tardar un año, o más, o no mejorar en absoluto. Otra importante complicación para ensayos en Ataxia de Friedreich es que los síntomas son progresivos, y, por ello, aparecen problemas diferentes, según el grado de afección, que se agudizan con el paso del tiempo. Sin embargo, no sólo la edad es importante, pues en afectados de Ataxia de Friedreich también varía la velocidad a la que progresan sus síntomas. Por todo ello, es muy importante para interés de los pacientes, que el ensayo clínico sea diseñado cuidadosamente buscando que el efecto del tratamiento pueda medirse con precisión y, así, demostrar claramente que la mejora está relacionada directamente con el tratamiento, y no con otras cosas. Una vez reunida la información sobre un posible tratamiento, puede presentarse a las Autoridades Reguladoras apropiadas (por ejemplo a la Australian Therapeutic Goods Administration, o a la americana Food and Drug Administration) para valoración de su seguridad y eficacia, antes de aprobar (o no) la comercialización y el uso del tratamiento.

¿A quién le afecta un ensayo clínico?:
Hay muchas personas involucradas en la ejecución de los ensayos clínicos:
· La compañía que está desarrollando el tratamiento.
· Los doctores, enfermeras, y demás involucrados evaluando la respuesta del paciente al tratamiento.
· Los científicos que han investigado el tratamiento en laboratorio y en modelos animales.
· Los pacientes y sus familias.
· Y las Agencias Reguladoras, que son las responsables de evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento.

Cada una de estas partes comparten intereses comunes:
· La compañía está interesada en asegurar que el tratamiento es seguro y eficaz, y deseando sea aprobada su comercialización.
· Los Doctores están interesados en la mejoría de sus pacientes.
· Los científicos están interesados en que sus ideas sean aplicadas a los pacientes, y ver como éstos mejoran.
· Los pacientes y familiares están interesados en acceder al tratamiento lo más pronto posible para mejorar su calidad de vida.
· Y las Agencias Reguladoras están interesadas en asegurar la seguridad y eficacia de la terapia.
A todos les gustaría poder afirmar que el tratamiento es seguro, a corto y largo plazo.

Sin embargo, también hay compromisos que tienen que ser asumidos por todas las partes en el contexto de un ensayo clínico, especialmente, para la Ataxia de Friedreich. Por ejemplo, los pacientes más jóvenes, con enfermedad más severa, podrían mostrar una mejoría más rápida, pero son menos capaces de entender y/o a cooperar con las valoraciones y procedimientos requeridos en el ensayo. Los pacientes más jóvenes todavía están creciendo y, por ello, es más difícil evaluar los efectos del tratamiento en pacientes en cambios constantes. ¿Cómo discernir si los cambios son debidos al crecimiento, a la evolución de la enfermedad, o al tratamiento? En los desórdenes raros como la Ataxia de Friedreich, es importante entender la progresión y variabilidad de la enfermedad. Aunque pueda parecer obvio para los pacientes, familiares, y doctores, los síntomas en Ataxia de Friedreich empeoran con el paso del tiempo, y es necesario tener una documentación cuidadosa sobre la variación individual en la severidad y el progreso de la enfermedad, que permita a las Agencias Reguladoras evaluar la eficacia de un tratamiento en concreto. Las Agencias Reguladoras no son expertas en Ataxia de Friedreich y, por ello, necesitan ser convencidas de que la mejoría se relaciona directamente con el tratamiento y no se debe a que el paciente esté mejorando por sí solo. Así, los estudios del historial del paciente en ausencia del tratamiento, no sólo son valiosos, sino también esenciales en el proceso de un ensayo clínico.

Fases de un ensayo clínico:

La fase I es el primer nivel para evaluar un nuevo tratamiento usado por primera vez en humanos. Muchas de las fases I son pruebas en voluntarios sanos. En la Fase I los ensayos son diseñados principalmente para evaluar la seguridad de un tratamiento concreto, para determinar el tiempo que el medicamento permanece en la circulación del cuerpo, y para encontrar el mejor método de administración y evaluar los niveles de dosificación apropiados.

Fase II: Los ensayos están diseñados para evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento propuesto. Estos ensayos son una extensión de la fase I y normalmente comparan los efectos de tratar a pacientes con dosis diferentes con el fin de evaluar cuál es la más eficaz en la terapia.

Fase III: También son llamados "ensayos básicos". La fase III nos da información sobre si el tratamiento propuesto muestra beneficio clínico (y éste excede al daño de efectos secundarios adversos). Normalmente, en la Fase III se suele involucrar un mayor número de pacientes y más de un centro médico (a veces en diferentes países). De nuevo, como la Ataxia de Friedreich es una "enfermedad rara", el número de pacientes involucrados en la fase III del ensayo aún es bastante pequeño respecto a otros ensayos en enfermedades más corrientes. La Fase III para la Ataxia de Friedreich podría tener menos de 100 pacientes, aunque la fase III para enfermedades mayoritarias, como la diabetes, pueden incluir a decenas de miles de personas. La información obtenida en esta fase III se transmite a las Autoridades Reguladoras para su valoración sobre seguridad y eficacia, y, aprobar, o no, la comercialización del producto.

La Fase IV normalmente se realiza después de que una terapia propuesta haya recibido la aprobación para su uso clínico (también pueden llamarse estudios "post-marketing"). Estos estudios son principalmente de extensión, y utilizan el tratamiento ya aprobado en una variedad de métodos diferentes, por ejemplo, estudios para comparar la terapia aceptada con otros tratamientos potenciales, o probarla en combinación con otras terapias. En cualquier ensayo clínico es importante confirmar, debido a la variabilidad en Ataxia de Friedreich, que cualquier cambio observado (sea de mejora o de empeoramiento) es debido al tratamiento y no al curso natural de la enfermedad, o a otros cambios en la salud general del paciente. También hay que tener en cuenta el llamado "efecto placebo" que es un efecto muy real en alguien que está esperando una mejoría, cuando el paciente cree estar recibiendo un tratamiento eficaz. Esto puede ser muy significativo, en algunos estudios (por ejemplo en terapia con antidepresivos) se presenta de un 60 a 80 % de pacientes que informan de mejoría cuando reciben sólo placebo y no el tratamiento en prueba. Éstos pueden ser cambios físicos, como la temperatura, el crecimiento, etc., no solamente psicológicos. Los efectos habidos a dosis diferentes también deben ser tenidos en cuenta. Por consiguiente, hay diferentes tipos de ensayos que pueden llevarse a cabo en cada fase. En cada tipo de ensayo pueden darse dosis diferentes. El ensayo puede ser abierto (el doctor y el paciente conocen la dosis, y si se da medicina o placebo) o blindado (a doble ciego, ni el doctor ni el paciente saben a quién se da medicina y a quién placebo). Esto permite una valoración más exacta de las respuestas y saber si los resultados son debidos al nuevo tratamiento, o a algún otro factor.

Ensayos abiertos: En ellos todos los pacientes involucrados reciben el tratamiento en evaluación. Ambos, paciente y médico, saben que el paciente está recibiendo el tratamiento y la dosificación estipulada.

Ciego simple, ensayos con placebo controlado: Los pacientes involucrados en estos ensayos normalmente están divididos en dos grupos: algunos pacientes recibirán el tratamiento en evaluación, y otros no. A los pacientes que no reciben tratamiento se les administra un placebo. Los pacientes involucrados en estos tipos de ensayos no saben a qué grupo de los pertenecen, pero el doctor del estudio sí lo sabe (por eso se llama ciego simple). Los ensayos con placebo controlado posibilitan la valoración de eficacia de un tratamiento comparando los resultados de los pacientes que reciben el tratamiento con aquéllos que no. Normalmente, una vez que el ensayo se completa, los pacientes que han recibido placebo empiezan con la terapia real.

Doble ciego, ensayos con placebo controlado: Los pacientes involucrados en estos ensayos están normalmente divididos en dos grupos: algunos pacientes recibirán el tratamiento en evaluación, y otros no. A estos pacientes que no reciben tratamiento se les da un placebo, como anteriormente, pero en estos ensayos ni los pacientes ni los doctores saben a qué grupo de los dos pertenece cada paciente (doble ciego). Estos ensayos a doble ciego dan una valoración más exacta de la efectividad de un tratamiento comparando los resultados de los pacientes que reciben el tratamiento con los de quienes no y, por tanto, eliminando cualquier confusión que pudiera producirse debido al "efecto placebo", o a otros factores que afecten al resultado, como las mejoras en la nutrición y atención de salud en general (sobre todo si las comparaciones son efectuada con datos antiguos, o si el enfoque erróneo se produce al informar de los resultados). Estos ensayos son los de más peso cuando las Autoridades Reguladoras están estudiando evidencias en favor o en contra de la eficacia de una substancia. Normalmente, una vez que el periodo del ensayo se completa, los pacientes que han estado recibiendo el placebo, comienzan a recibir el tratamiento.

Diseño del ensayo:

Se deben establecer acuerdos en todas las fases y también al preparar el plan del ensayo. Por ejemplo, en la enfermedad de la Ataxia de Friedreich que es de larga duración y degenerativa, es probable que el tratamiento sea largo. Los efectos a largo plazo de los tratamientos son difíciles de predecir, por lo que para dar una cierta seguridad al ensayo, éste debe ser del mayor tiempo posible. Sin embargo, esto alargaría la aprobación del tratamiento para uso en pacientes no involucrados en el ensayo, y también aumentaría significativamente el costo. Los pacientes con enfermedad más severa podrían mostrar una mejoría más obvia o rápida al principio de un ensayo... o por el contrario, su enfermedad podría haber progresado hasta un punto irreversible en el que los efectos pudieran ser poco notables. Estos son factores a tener en cuenta en un ensayo. Los patrocinadores del ensayo, obviamente quieren que éste demuestre una mejoría bastante rápida que permita la comercialización y el uso extendido. Generalmente, se prefiere a los pacientes adultos, pues pueden tomar sus propias decisiones con respecto a riesgos potenciales y a beneficios, pero, en cambio, también puede ocurrir que en ellos la enfermedad haya progresado hasta una fase irreversible. Los adultos son normalmente más cooperativos y a menudo están más motivados para ser voluntarios, especialmente cuando se precisan pruebas de esfuerzo (como intentar caminar). En los adultos también se ha detenido la etapa de crecimiento y, por ello, es más fácil evaluar si la mejoría es debida al tratamiento en sí, en lugar de al crecimiento. En un ensayo a doble ciego con placebo controlado hay también necesidad de que algunos pacientes reciban el placebo. Esto puede parecer injusto, pero los voluntarios a participar en el ensayo necesitan estar preparados para esta eventualidad (de nuevo, esto suele ser más fácil de entender en adultos que en niños). La mayoría de los ensayos tiene un procedimiento para detener el ensayo en cuanto apareciera un gran beneficio: para no ser demasiado injusto con los del grupo del placebo, pero ésta es una decisión difícil de tomar. El grupo del placebo debiera incluir a pacientes con el grado de enfermedad tan parecido como fuera posible al de los del grupo del tratamiento. El objetivo, entonces, es diseñar un ensayo con una selección cuidadosa del tipo de pruebas y de pacientes para poder mostrar cuanto antes una mejoría con el nuevo tratamiento, pero, a la vez, recabando datos suficientes para asegurar su eficacia y seguridad, y confirmar un beneficio continuado. Éstos y otros muchos factores debieran ser tenidos en cuenta para proporcionar pruebas de seguridad y eficacia: por ejemplo, la disposición de ciertos investigadores, la situación geográfica de los pacientes, la disponibilidad de las pruebas, y los efectos de la enfermedad.

Esta información obtenida ya puede presentarse a las Agencias Reguladoras para que puedan emitir un juicio sobre la aprobación, o no, del tratamiento para uso general. A veces, para lograr la aprobación se requieren estudios posteriores (fase IV).

Selección pacientes: Como puede deducirse de lo dicho anteriormente, hay muchos factores a tener en cuenta en un ensayo y en la selección de pacientes. A quienes no son seleccionados, el proceso de selección pudiera parecerles arbitrario e injusto. El objetivo último, sin embargo, es asegurar la seguridad y proporcionar el tratamiento apropiado a todos (incluso a los no seleccionados) en cuanto sea posible.

[Reimpreso con el permiso de Enfermedades Lisosomales (Australia) http://www.lda.org/ (Hoja informativa de Octubre del 2004)].

Nos gustaría diseñar nuevas terapias para regenerar el tejido dañado en el sistema nervioso. Actualmente, estamos trabajando con dos tipos de terapias: génicas, y de células madre. Estamos interesados en trabajar con células madre para intentar reemplazar tejido dañado, o perdido, en el sistema nervioso.

¿Cuál es la definición de una célula madre? Es una réplica inmadura o nueva célula capaz de diferenciación (otro término sería especialización) en muchos tipos celulares adultos diferentes, incluidas neuronas. La meta de la terapia con células madre sería tomar la célula, muy inmadura, y aplicarla a un número grande de células, y enseñarles cómo diferenciarse en una nueva célula nerviosa. Entonces sería como integrar estas neuronas o funcionalmente conectarlas en la instalación eléctrica o circuito electrónico dentro del cerebro para que puedan reemplazar a las neuronas perdidas en Parkinson, Alzheimer, o Ataxia. Éste es un campo muy nuevo y estamos lejos de poder culminarlo, pero estamos trabajando firmemente para efectuar progresos.

Voy a contestar algunas preguntas corrientes. Las células madre han sido noticiables últimamente, y quizás haya malentendidos sobre ellas.

La primera pregunta o el primer reto en este campo es qué fuente celular utilizar. Hay varios tipos diferentes de fuentes con las que se puede trabajar. La primera, muy controvertida éticamente, es las células embrionarias. Éstas provienen del embrión (óvulo fertilizado). Se espera hasta que se divida, dónde hay 64 células, pero que no constituye aún un ser humano. Es simplemente una pelota de células. Así, se extrae algunas células del centro o sea, células madres embrionario. Para poder extraer estas células es preciso disponer de un embrión, el cual tiene capacidad para desarrollarse en una persona. Por ello, éticamente, es un engorroso problema.

La otra fuente es las células madre adultas, que son con las que nosotros trabajamos. Las células madres adultas existen en todo el cuerpo, pero sólo por un periodo corto de tiempo (mientras las personas se están desarrollando a partir de embriones): en sangre, médula ósea, piel, hígado, músculos, cerebro, etc.… Nosotros estamos, claro, interesados en el cerebro.

¿Cómo se controlan las células? Éste es el reto más grande a que nos enfrentamos ahora. Sabemos que la célula tiene capacidad de diferenciarse o especializarse en muchos tipos celulares, incluso neuronas. Sin embargo, no sabemos cómo se controla este proceso. Necesitamos comprender cómo trabaja la instalación eléctrica de las células trabaja poder instruirles para convertirse en cualquier tipo particular de célula. Podemos ver esto como un proceso de especialización dónde las células tiene una gran variedad de opciones abiertas, porque son muy inmaduras, y nos gustaría guiarlas en un camino particular y enseñarles a convertirse en neuronas ausentes o dañadas en una determinada enfermedad o desorden. Para hacerlo, necesitamos aprender qué signos usan las células para poder enseñarles cómo convertirse en un determinado tipo celular.

Estos dos tipos celulares diferentes son más fáciles o más difíciles para enseñar. Se puede ver una célula embrionaria como un niño en preescolar: puede desarrollarse en un médico, un ingeniero, o un abogado. Las células madres adultas pueden compararse a un estudiante de universidad: alguien que tiene 20 años. Ya han tomado algunas clases y han elegido especialidades preparatorias, y es un poco más difícil entrenarlos en estudiar algo diferente a la temática por ellos elegida. Una célula madre embrionaria puede convertirse en algo sin definir. La célula madre adulta, sin embargo, ya ha hecho un par de "compromisos" y se especializa para convertirse en un tipo celular concreto. La célula madre adulta sólo tiene potencial para convertirse en determinado tipo de célula, y no en cualquier otro tipo celular.

¿Cómo trabajarían estas células? ¿Con qué fin serían usadas para regenerar el tejido o repararlo? Hay varias maneras de hacer esto. La primera forma es extraer las células del cuerpo, o fuera del embrión (si se está hablando de células madre embrionarias) o del cerebro, si se tratar de células adultas cerebrales, y ponerlas en un plato de cultivo celular. Luego, se les proporciona los nutrientes adecuados para hacerles crecer hasta el punto de servir para el reemplazo... aplicarlas... y esperar a que el cuerpo sepa qué hacer con ellas y si es capaz de integrarlas funcionalmente en la circuitería del cerebro reemplazando las neuronas defectuosas.

Ésa es la primera opción. La segunda opción es la que estoy encontrando un poco más atractiva desde el punto de vista de la terapia. Todos nosotros tenemos células madre en nuestros cuerpos. ¿Por qué no usarlas? Si podemos aprender lo suficiente como para controlar estas células, podríamos usar un gen o un fármaco para enseñar a las células ya que, quizá nosotros mismos ya tenemos lo que necesitamos en nuestros cuerpos o somos capaces de crearlo para regenerar el tejido que nos falta... y así, no tenemos que pasar por este complicado proceso de cultivar y recolectar células. Éstas son ideas muy aún inmaduras. Todavía nos queda un buen trecho por recorrer, pero estamos haciendo progresos.

Dos modelos que se pueden sacar estas ideas son: primero, un modelo de célula madre adulta, y segundo, un modelo embrionario. El primero es trabajo de nuestro laboratorio, y el segundo, el embrionario, trabajo de otro laboratorio en la ciudad de Nueva York.

Las células madre adultas existen por todas partes a lo largo del cuerpo, pero querría centrarme en el sistema nervioso. En los últimos cinco o diez años hemos comprendido que las hay por todo el cerebro. Hemos estudiado la zona del hipocampo. Éstas tienen el potencial significativo para regenerar el tejido si podemos aprender a controlarlas. Estudiamos la región del hipocampo, porque ésta es una zona con muchas células madre. Las extrajimos de la parte del hipocampo del cerebro y los pusimos en un plato de cultivo para poder controlar su ambiente cuidadosamente y aprender qué signos pueden convertirlas en tipos de célula diferentes. Agregamos los agentes químicos precisos al cultivo celular, y causamos su diferenciación.

Tenemos una célula madre neuronal que puede empezar a diferenciarse gradualmente o especializarse en neurona, y éste es el proceso que queremos aprender a controlar dentro del cerebro. Recientemente, hemos identificado uno de los signos que controlan las células. Primero, para tomar una célula madre y regenerar tejido, tenemos que tomar la señal origen de la célula madre y desarrollarla para convertirla en una neurona.

Pueden usarse virus para entregar los genes o factores al cerebro. Finalmente, nos gustaría que las compañías farmacéuticas, desarrollaran una píldora que entregara la señal al cerebro, pero por ahora eso no existe, y tenemos que contar con los virus. ¿Qué es un virus? Un virus es una entidad, que ha evolucionado millones de años, para entregar sus propios genes a las células. Podemos engañar a un virus para recortar sus propios genes y reemplazarlos con genes terapéuticos... y podemos usar ese virus, como un caballo troyano, para entregar dichos genes terapéuticos en lugar de su propio repertorio. Como resultado, este virus ya no tiene la habilidad de reproducirse, sino de entregar nuestros genes en lugar del suyo propio. Hay un virus particular con el que trabajamos: es un virus increíblemente seguro, el 80 % de nosotros ha sido expuesto a este virus y nunca lo ha notado, porque no causa enfermedad.

Sentimos que hemos empezado a aprender a controlar estas células y usarlas para crear nuevas neuronas en el hipocampo. El hipocampo es una región dónde hay muchas células madre activas. Por ello, es más fácil trabajar en él que en otras regiones del cerebro dónde las células no son tan activas.

¿Hay células madre adultas, dentro del cerebelo que nosotros podamos usar como material susceptible de intentar enseñar cómo regenerar el tejido? Hay algunos tipos mayores de neuronas dentro del cerebelo. Necesitamos invertir más tiempo y trabajar en células de Purkinje que son un tipo celular bastante afectado en pacientes de ataxia. Estas células se desarrollan muy temprano, después de diez días de crecimiento, como un embrión. Al desarrollarse tan pronto, es muy difícil crear nuevas células de Purkinje en el adulto. No significa que nunca podremos hacerlo, sino que necesitamos mucho más trabajo antes de poder entender cómo convertir una célula madre en una célula de Purkinje.

Las células madre adultas son como los estudiantes de la universidad, porque ya han realizado algunos estudios especializados y, por tanto, se han comprometido un poco a un destino particular o especialidad.. mientras, considerando que las células madre embrionarias son entendidas como una pizarra en blanco, pueden hacer cualquier especialidad con tal de que podamos enseñarlas. Hasta donde sé, nunca se han convertido células embrionarias en células de Purkinje. Sabemos que son capaces de transformarse en células de Purkinje, pero no sabemos las señales exactas que han de recibir para hacerlo. Las neuronas motoras están algo relacionadas y tienen mucho potencial terapéutico para la enfermedad de Lou Gerick, así como en la parálisis. Muchas personas están trabajando con neuronas motoras, por ejemplo, Christopher Reeves era un modelo muy bueno para la parálisis de cordón espinal. Hay muchas personas intentando convertir las células madres embrionarias en neuronas motoras para tratar la parálisis.

Los estudios han mostrado que si se puede proporcionar las señales adecuadas a las células madre embrionarias, a estas pizarras en blanco, se les puede enseñar cómo convertirse en neuronas motoras en un plato de la cultivo celular. Un cultivo celular es amplio, pero últimamente queremos estas cosas para trabajar en modelos animales y en el futuro dentro de la clínica para convertir estas células madres embrionarias en neuronas motoras y ponerlas en un ratón... buscando que estas células madres embrionarias convertidas en neuronas motoras pudieran integrarse en la circuitería del cordón espinal y convertirse en neuronas motoras funcionales. Los modelos animales son muy importantes, y es genial que algunos hayan sido desarrollados para la ataxia, porque podemos empezar a probar experimentos similares dentro de esos modelos.

Pueden extraerse células madres adultas de regiones múltiples dentro del sistema nervioso central, incluso del hipocampo y de la válvula del área olfativa, que son las áreas que tienen, en resumen, la mayoría de estas células. También se pueden conseguir de áreas que no tienen las tantas células activas, incluido el cordón espinal, núcleo estriado, sustancia negra (afectada en el Parkinson), y esperanzadamente, el cerebelo, pero necesitamos trabajar más. Además, podemos proveer de señales a las células madre dentro del cerebro o dentro del sistema nervioso central para enseñarles cómo convertirse en un tipo celular particular. Ahora mismo, los virus son la mejor vía de terapia génica. Esperanzadamente, algunas personas están intentando desarrollar una píldora que lo haga en el futuro. Además, las células madres embrionarias son una fuente alternativa (a las células madre adultas) muy versátil de células. La ventaja de las células madre adultas es que cada uno de nosotros los tiene y podemos intentar manipularlas en el cerebro. Por contra, la ventaja de células madre embrionarias es que son una pizarra en blanco y es mucho más fácil convertirlas y especializarlas en células que necesitamos, como Purkinje, o células motoras. Otra ventaja de las células madre adultas es no hay ningún problema ético con trabajar con ellas... ya que todos las tenemos... considerando, por contra, que una célula madre embrionaria tiene que ser tomada de un embrión, y eso cruza algunos límites éticos para algunas personas. Hay también problemas comerciales entre ambas. Finalmente, se ha realizado más trabajo en las regiones del cordón espinal e hipocampo. Aún ha de realizarse más trabajo dentro del cerebelo. Éste es un campo relativamente nuevo, pero tengo mucha fe en esfuerzos futuros y en progresos.

* El Dr. Shaffer recibió su PhD en la Ingeniería Química en 1998 en el Instituto Tecnológico de Massachusetts. Su tesis doctoral fue en el Laboratorio de Genetica en el Instituto de Salk de Estudios Biológicos. Se centró en sistemas virales y vector genético aplicado a estudiar el papel de células madre adultas en la biología celular. Ha ganado muchos premios, y actualmente es profesor adjunto en la Sección de Ingeniería Química, del Instituto Helen Wills de Neurociencia y Bioingeniería. Su trabajo consiste en el desarrollo de vectores virales para mejorar la entrega del gen para aplicaciones terapéuticas.

[Reimpreso con el Permiso de la National Ataxia Foundation (NAF), http://www.ataxia.org/ El Artículo Aparecía en "Generations", Publicación Oficial de NAF (Vol. 32 Nº 4, Invierno 2004-2005)]

Estimados miembros de Euro-Ataxia: Me sorprendió ver que mi artículo sobre aspectos cognoscitivos y emocionales en ataxia, escrito para la National Ataxia Foundation, había sido republicado en el boletín de Euro-Ataxia (número23, de abril de 2003). También me ha sorprendido leer las fuertes reacciones hacia el artículo. Por sugerencia de Daniela Iser, estoy haciendo unos comentarios introductorios y opinaré sobre las preguntas surgidas a raíz de la copia de mi artículo en este boletín.

La meta de la psiquiatría, pienso yo, es intentar dejar a las personas en libertad para conducir sus propias vidas como escojan, nunca esclavizados por una enfermedad mental. Debe estar ya totalmente aceptado:
·1-) Que emoción y cognición están reguladas por el cerebro.
· 2) Que el daño a los sistemas cerebrales, que controlan emoción y cognición, puede que, en algunos casos, produzca anomalías en la cognición y en las emociones.

Por anormal, estoy refiriéndome aquí a la influencia de la cognición y emoción en la vida cotidiana, pero mi opinión no se refiere a cuestiones fundamentales de la persona afectada: personalidad, enfoque vital, etc. La conclusión de nuestro estudio (basado en resultados de muchos otros estudios, a pesar de que no es la última palabra sobre el asunto) es que el cerebelo es una de las regiones del cerebro en las que el daño puede desembocar en problemas cognoscitivos o emocionales. Esto no es una invalidación de la posibilidad de que las emociones, el comportamiento y los pensamientos de personas con ataxia pueda crecer más allá de sus personalidades y experiencias de vida. Más bien, es el reconocimiento de que, a veces, la emoción, cognición, y el comportamiento pueden provenir del daño en el cerebro, en lugar de ser motivados por lo que la persona pueda pensar o sentir.

Mi esperanza, como médico, es poder hacer lo mejor cuando sea necesario, pero solamente después de una entrevista muy cuidadosa con el afectado y con quienes lo conocen bien, y después intentar situar la cognición, la emoción y el comportamiento, descontrolados por la enfermedad, y tratar de ponerlos de nuevo bajo control del paciente. Es cierto que lograr el diagnóstico correcto (emoción/cognición/comportamiento, causados por una enfermedad, la cual produce una respuesta peculiar en cada persona y en esa circunstancia concreta), es muy difícil... así como también lo es escoger la estrategia adecuada de tratamiento (medicinas, educación, psicoanálisis...).

Una analogía: las células sanguíneas funcionan llevando oxígeno, luchando contra las infecciones, y ayudando a coagular. Una enfermedad afectante a un tipo de célula sanguínea podría afectar solamente a una de estas funciones. Las enfermedades que afecten a la producción de todos los tipos de células sanguíneas causarán problemas con todas estas funciones. Las funciones del cerebro incluyen cognición, emoción, sensación, y movimiento. El daño en ciertas regiones del cerebro dañará una o más de estas funciones, dependiendo de la región dañada. Nosotros, y muchos otros, hemos mostrado que el cerebelo no sólo controla el movimiento.

Preguntas específicas:

-1-

P- Dr. Margolis, usted agrupa todos los tipos de ataxia y les llama: "degeneración cerebelosa". Hoy en día se han identificado aproximadamente 30 ataxias (SCA1, 2, 3, y muchas otras ataxias dominantes; Ataxia de Friedreich, y Ataxia Telangiectasia, etc.) con cargas genéticas diferentes. Cada tipo presenta cuadros sintomatológicos distintos, y algunos incluso podrían llevar a la demencia, aunque otros muchos no. Por consiguiente, sus investigaciones pueden no ser correctas y parecen ser incongruentes con los últimos resultados científicos. (Peter Reussner, Asociación Alemana de Ataxia Hereditaria, DHAG).

R- Estoy de acuerdo en que cada ataxia es diferente... y así como las consecuencias neurológicas de cada tipo de enfermedad difieren, es probable que las consecuencias cognoscitivas y psiquiátricas también difieran. Hemos intentado estrechar el rango de pacientes en nuestro estudio seleccionando principalmente afectados con signos cerebelosos primarios, pero esto no resuelve el problema. De hecho, nuestro estudio es un punto de partida, y debe ultimarse un trabajo más completo y cuidadoso con los tipos individuales de ataxia. Desgraciadamente, la realización de tales estudios es dificultosa debido al limitado número de afectados con cualquier determinado tipo de ataxia disponibles a participar por causa de sus severas limitaciones.

-2-

P- Hay una controversia importante entre los mundos científico y médico. Por un lado, se dice que el cerebro humano es el "productor" de la mente humana. La causalidad es el único mecanismo aceptado aquí: La mente existe (o no existe... o trabaja insuficientemente... o demasiado rápido... o demasiado agresiva... o cualquier otra cosa), porque las neuronas funcionan, o no funcionan, correctamente. Las otras teorías dicen que el cerebro humano es (solamente) el portador de la mente. En este sentido, la prueba es que hay innumerables historias de pacientes que fueron declarados muertos (muerte cerebral) durante varios minutos, pero han podido recordar casi cada detalle de lo ocurrido durante el periodo del informe de "la muerte". Claramente, la línea de argumentación primera es errónea. ¿Usted tiene evidencia clara de que su teoría es válida? ¿Y qué puede decir usted con respecto a la objetividad de una mente correctamente funcionando (si una mente estuviera "funcionando")? ¿Quién puede juzgar si "funciona", o no "funciona", bien? (Daniela Iser, editora del boletín de Euro-Ataxia).

R- Entre los clínicos, los neurocientíficos, y las comunidades filosóficas, no hay ninguna duda respecto a que el cerebro es el soporte de la mente. La mente sólo es posible debido al cerebro. Las lesiones y enfermedades cerebrales pueden causar problemas cognoscitivos y emocionales, y el tipo de problemas depende de la región dañada y de la intensidad del daño. Lo que es polémico, e interesante, es la naturaleza de relación entre mente y cerebro.

-3-

P- En mi pequeño ensayo satírico, en el curso de una reflexión sobre cómo reaccionaría yo si alguien me pisara, acuñé el término de "¡ay! patológico" frente al "¡ay! saludable". El "¡ay! patológico" sería una reacción mía porque tengo una enfermedad que afecta al cerebelo. Por otra parte, estaría "lo saludable". Permítanos comparar aquí dos reacciones a situaciones:
· 1-) Una mujer discapacitada joven que (durante centésimas de segundo) se encuentra sobre sus hombros con las manos de un varón completamente desconocido para ella... esas manos pertenecen a un extraño que "sólo quiere ayudar" (nadie le ha pedido que lo hiciera).
· 2-) La reacción de una mujer, no-discapacitada, que se indigna ante la presión súbita en un muslo producida por la mano de un desconocido.
¿Usted puede referirse a algún estudio que le permita decir claramente que la mujer "atáxica agresiva" actúa patológicamente si el extraño baja sus manos a su muslo, y, en cambio, que la mujer "no discapacitada agresiva" no actúa patológicamente cuando éste baja sus manos? ¿Dónde está la frontera entre reacciones basadas en la patología física y las reacciones basadas en la psicología suficientemente justificada? (Daniela Iser, editora del boletín de Euro-Ataxia).

R- Quiero dejar muy claro que las personas con ataxia, con o sin complicaciones cognoscitivas o psiquiátricas, tendrá pensamientos normales y emociones claras sobre cada circunstancia de su vida. No todas, diría que la mayoría no, de tales reacciones son patológicas.

-4-

P- ¿Hay porcentajes para comparar problemas cognoscitivos en los tipos diferentes de ataxia? Y dentro de un mismo tipo, ¿hay diferencias entre personas levemente afectadas y pacientes con afección más severa? (Evelyne Délion, Connaître les Síndromes Cérebelleux, CSC, Francia).

R- Ésta es una pregunta importante y que aún no se ha estudiado bien. Las evidencias disponibles sugieren que, de hecho, algunas formas de ataxia son más propensas a causar problemas cognoscitivos (por ejemplo, SCA1 y SCA2), y esos problemas cognoscitivos, en general, empeoran al avanzar la enfermedad.

-5-

P- ¿Con respecto a problemas psiquiátricos en ataxias, el sitio de la lesión cerebral es el mismo que en la enfermedad de Huntington? (Evelyne Délion, Connaître les Síndromes Cérebelleux, CSC, Francia).

R- En general, el cerebelo es la región del cerebro habitualmente afectada en muchos tipos de ataxia, mientras en la enfermedad de Huntington las regiones del cerebro más severamente afectadas son el caudado y el putamen (juntos, llamados el estriatum, que forma parte de los ganglios basales). Sin embargo, la enfermedad de Huntigton y ciertas formas de ataxia también pueden involucrar a la corteza cerebral, y algunas formas de ataxia también pueden afectar parte de los ganglios basales.

-6-

P- Si aceptamos la existencia de daño cognoscitivo involucrado en las ataxias, éste también puede tener un papel potenciador de las alteraciones no-cognoscitivos involucradas en ellas. ¿Podría usted aclararme la distinción entre ambas cosas? (Michael Morgan, Asociación de Ataxia de Friedreich de Irlanda, FASI).

R- En general, cuando me refiero a alteraciones cognoscitivas, quiero decir aspectos del pensamiento, como la memoria y la razón. Por cambios no-cognoscitivos entiendo generalmente lo que afecta a las emociones, como el humor, apatía, o ansiedad, o eventos mentales anormales como alucinaciones o delirios. Sin embargo, esta distinción puede estar poco clara en muchas situaciones.

-7-

P- El diagnóstico psiquiátrico es cuestión de interpretación, y la interpretación es inherentemente subjetiva. ¿Esto no menoscaba la objetividad científica de su estudio (y de la psiquiatría)? (Michael Morgan, Asociación de Ataxia de Friedreich de Irlanda, FASI).

R- Los diagnósticos psiquiátricos han avanzado mucho en los últimos 25 años. Se ha visto cómo ciertos síntomas clínicos se agrupan en distintos síndromes, y hay una gran evidencia de que pueden detectarse, describirse, y traducirse, dichos síndromes. Por ejemplo, los diagnósticos psiquiátricos son tan fiables (es decir, traducibles por los diferentes diagnosticadores) como las lecturas de los ecocardiogramas por los cardiólogos. Se dice que siempre estamos esforzándonos en mejorar nuestro diagnóstico, particularmente intentando desarrollar medidas externas para validar los diagnósticos. Un buen ejemplo es la demostración de que las personas con esquizofrenia tienen ciertas anomalías en el cerebro que pueden detectarse mediante distintos tipos de análisis de imágenes cerebrales.

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P- ¿Por qué eligió usted a esposos y parientes de pacientes cerebelosos como grupo de control? ¿Los esposos y parientes no estarían demasiado involucrados en el tema como para no ser un buen grupo de control? La idea de un grupo de control en un estudio científico es tener un grupo de pacientes con síntomas definidos. La mayoría de los grupos de control utilizados en estudios son anónimos: para probar la eficacia de una nueva medicina se construyen dos grupos. Al grupo "A" se le da el medicamento a probar, y al grupo "B" se le da un placebo. Ninguno de los grupos sabe si toma la medicación o el placebo, esto sólo se sabe en la evaluación final. El estudio se realiza con un estricto secreto, incluso los investigadores no saben quién está en el grupo "A" o en el "B". Pero esta metodología es imposible de reproducir en el diagnóstico psiquiátrico. Pues, como pronto, en cuanto el paciente atáxico llegue (andando o rodando) a la clínica, será inmediatamente obvio quién es quién. (Michael Morgan, Asociación de Ataxia de Friedreich de Irlanda, FASI).

R- De hecho, habría sido mejor para las entrevistas psiquiátricas que hubieran sido realizadas por personas que no supieran si el entrevistado era atáxico o no. Sin embargo, en la práctica, esto es casi imposible de lograr. Intentamos minimizar el problema teniendo un segundo psiquiatra para llegar a un diagnóstico basado en la información obtenida en la entrevista sin saber quién era afectado o no, pero esto realmente no es perfecto. Quizás en futuros estudios se podría tener una persona que dé un diagnóstico basado en la transcripción de la entrevista... esto sería bastante complejo, pero posible.

-9-

P- El artículo afirma que: "Está ahora claro que estas reacciones psiquiátricas no son reacciones psicológicas a la experiencia de tener una enfermedad neurológica devastadora". ¿Esta declaración está solamente basada en los resultados de esta investigación? (Penny Gerber, Schweizerische Gesellschaft für Muskelkranke, SGMK).

R- Hay evidencias consistentes en muchos estudios de enfermedades cerebrales que aseguran que el daño en ciertas regiones del cerebro puede causar anormalidades psiquiátricas. Esto tiene sentido: dado que el cerebro controla el pensamiento y la emoción, así como controla el movimiento. Uno esperaría que ese daño, por lo menos en algunas regiones, sería causa de dificultades en el pensamiento y la emoción. Además, algunos tipos de desórdenes psiquiátricos no son típicas respuestas psicológicas a acontecimientos estresantes... por ejemplo, el tipo de cambios permanentes de personalidad observado en algunos individuos. Sin embargo, pienso que se debería formular mejor la frase: "Ahora debemos considerar que las condiciones psiquiátricas experimentadas por algunos pacientes con ataxia pueden reflejar no sólo las reacciones psicológicas debidas a la experiencia de padecer una enfermedad crónica, sino también pueden reflejar el daño en los circuitos cerebrales que modulan la emoción y la cognición".

-10-

P- El artículo establece que "Nuestras sospechas fueron avivadas por (…) 20 individuos (…) la mayoría con daños cerebelosos, todos tenían alguna combinación de alteraciones cognoscitivas y emocionales después de producirse el daño en el cerebelo", ¿realmente esperaban que esta dura experiencia pasara por sus vidas sin dejar el menor rastro? (Penny Gerber, Schweizerische Gesellschaft für Muskelkranke, SGMK).

R- Del artículo de Schmahmann y Sherman sólo estaba refiriéndome brevemente a los aspectos psiquiátricos de la enfermedad cerebelosa. El énfasis principal estaba en los déficits cognoscitivos. Nuestro estudio se llevó a cabo basándonos en muchos otros informes y en el reciente descubrimiento de las uniones anatómicas entre el cerebelo y las regiones no-motoras de la corteza cerebral.

-11-

Se dice: "Un 80 % de los pacientes con degeneración cerebelosa tenía clínicamente diagnosticado algún desorden psiquiátrico significativo, una proporción doble que la de los individuos sanos". ¿Esto significa que un 40 % de los individuos sanos también tenían algún desorden psiquiátrico significativo?. Yo encuentro este porcentaje enormemente alto, probablemente suficiente por sí sólo para merecer un estudio clínico. (Penny Gerber, Schweizerische Gesellschaft für Mus-kelkranke, SGMK).

R- De hecho, el 40 % es un porcentaje alto de individuos con desórdenes psiquiátricos en el grupo de control. Pienso que hay que tener en cuenta tres factores:
· 1) La proporción de desórdenes psiquiátricos es generalmente bastante alta en la población en general.
· 2) No todo los desórdenes detectados en estos individuos serían lo bastante serios como para requerir atención clínica o interferir en la vida cotidiana de los afectados por ellos.
· 3) Los familiares de atáxicos están bajo una mayor tensión que el promedio, y hay evidencias que indican que las familias de afectados por enfermedades crónicas tiene proporciones más altas de desórdenes psiquiátricos que la población en general. De hecho, es absolutamente correcto decir que hay una alta proporción de desórdenes psiquiátricos en esposos de pacientes de enfermedades crónicas... se han realizado muchos estudios sobre esto (aunque no conozco ninguno respecto a la ataxia).

Notas de traducción sobre abreviaturas:
· NAF = National Ataxia Foundation.
· AIM = Ataxia Investigators Meeting.
· FARA = Friedreich's Ataxia Research Alliance.
· FA = Friedreich's Ataxia.
· VER = Visual Evoked Response.
· SCA = Spino Cerebellar Ataxia.
· FASI = Friedreich's Ataxia Society Ireland.

Llegué, vía Orlando, a una Tampa húmeda y fría, el jueves 3 de marzo. El vuelo llegó con retraso. Visité el hotel Embassy, y encontré el registro para la conferencia de la National Ataxia Foundation, NAF, ya cerrado. Me fui a la cama pensando que la apertura del registro no comenzaría hasta las 9:30 de la mañana.

A la mañana siguiente, a las 8:45 pensé que quizás sería demasiado temprano, pero imaginen mi sorpresa cuando encontré que el segundo día el AIM ya estaba completado. Me senté al lado de un caballero, Arnie Köppen, un nombre que había visto varias veces en los boletines informativos sobre ataxia de Friedreich de los Estados Unidos. El que hablaba entonces era el profesor Robert Brown, de la universidad de Harvard (estaba en excelente compañía). Seguí, de forma muy animada, viendo muchas personas, la mayor parte de las cuales apenas podía conocer. Entonces vi al Dr. Michel Koenig, al lado de Arnie. Él me recordó y fue un encuentro muy agradable y útil para mí. Le encantó ver un representante de Euro-Ataxia en los Estados Unidos. Él, casi de inmediato, me presentó a Ron Bartek, presidente de Friedreich's Ataxia Research Alliance (FARA) cuyo volumen de recaudación fue de1.000.000 de dólares en el 2004. FARA está financiando investigación en Europa. "¿Qué podría tener yo en común con este hombre?" pensé. Descubrí más tarde, durante ese mismo fin de semana, que teníamos más cosas en común de lo que yo había pensado. Ron Bartek tiene un hijo con Ataxia de Friedreich.

Después estaba la Dra. Sue Perlman, Profesora de neurología clínica en UCLA, una mujer muy amable. Por supuesto que me recordó (me dijo que mi pelo era más largo que cuando visité Fresno en septiembre del 2003). Esta Dra. presentó una ponencia sobre la importancia de una base de datos nacional de pacientes con la ataxia y especificó las necesidades de:
· Ampliar las correlaciones entre genotipos y fenotipos.
· Ayudar en la identificación de nuevos genes y nuevas ataxias.
· Seguir los cambios longitudinales o la historia natural de las condiciones de nuevas ataxias.
· Y proporcionar un marco adecuado para ensayo de nuevas terapias.

También precisó la actual existencia de un instrumento genérico capaz de incluir todos los fenotipos de ataxia, pero suficientemente específico para proporcionar datos significativos para cada uno de ellos, incluyendo medidas periódicas e instrumentales que pudieran ser útiles para medir resultados en ensayos clínicos. Debiera verse a los pacientes cada 6 meses o un año. Los pacientes sin diagnóstico preciso necesitarían ser revisados para tener en cuenta para ellos cualquier descubrimiento de nuevos genes. El cuestionario debiera incluir detalles sobre la prueba genética realizada y a qué laboratorio fueron enviadas las muestras.

Siguió a continuación el Dr. David Lynch, un joven encantador, profesor auxiliar de neurología pediátrica. Habló acerca de la importancia de poner a punto el registro de pacientes con ataxia de Friedreich. Para ello adujo similares razones a las dadas por la Dra. Sue Perlman. Este Dr. piensa que el examen neurológico clásico no es adecuado para los ensayos de medicamentos. Si los pacientes ya están limitados a silla de ruedas, no es posible comparar medidas al respecto con posibilidades ambulatorias. Es preciso determinar qué otras mediciones, más exactas, pudieran ser convenientes. Él, con ayuda de una beca conjunta de FARA y de la NAF, ha investigado medidas neurológicas más precisas, y mejorado las escalas de FARA que incluyen:
· Tiempo relacionado con la prueba de encajar una clavija en un sistema de 9 agujeros.
· Caminar 25 pies (7,62 metros) sin alfombra.
· Mapas visuales, con diversos contrastes.
El Dr. dijo que el 80 % de los pacientes de Ataxia de Friedreich presenta anormal VER (prueba específica visual de potenciales evocados, Visual Evoked Response). Todos deseamos una curación, pero si no es posible obtenerla, debiéramos considerar:
· Retardar la progresión de la enfermedad.
· Detener el proceso de la enfermedad.
· Revertir el daño ya causado. Por ejemplo, idebenona, y Co Q10 con vitamina E.

FARA de Australia financia a un grupo que está probando tratamientos para la ataxia con células madre. Ese grupo está utilizando el ratón de la Dra. Helen Puccio. Ha habido una muerte en los E.E.U.U. por tratamiento con células madre. En relación con este fracaso, la Food and Drug Administration (FDA) es muy reticente a aprobar nuevos tratamientos con células madre. Una acotación, que realmente me impactó, fue que tener 200 personas en un ensayo por 1 año, es igual que tener 100 personas en un ensayo de 2 años... lo cual es muy importante en condiciones, como la Ataxia de Friedreich, en las cuales los pacientes son poco numerosos.

Continuó el Dr. Thomas Klockgether, con detalles de EUROSCA. Parecía contento con el desarrollo del proyecto. Además, dijo que otros países de Europa podrían unirse a EUROSCA. Después de la conferencia le pregunté si era posible que Irlanda volviera. Él me dio una dirección de e-mail y me dijo que daría la bienvenida a nuestro ingreso.

Posteriormente, el profesor Kenneth Fischbeck siguió con detalles de su investigación sobre altas dosis de idebenona. Ha hallado en la Fase I de los ensayos con idebenona que el fármaco es bien tolerado, aún en altas dosis durante 1 mes. El tiempo de absorción es de 2 a 3 horas, y perdura de 10 a 14 horas. Los ensayos de las fases II y III se están planificados para comparar el efecto placebo, y precisar las dosificaciones, más altas o más bajas. Están intentando actualmente ponerse de acuerdo en puntos finales de las consideraciones bioquímicas, neurológicas y cardiacas.

El Dr. Mark Hallett habló sobre ataxias y anticuerpos. Después hubo una competencia de carteles. Más tarde, sobrevino una discusión de bioquímica.

Asistí a la recepción final de la noche del viernes; donde me presentaron e hice un pequeño discurso en nombre de Euro-Ataxia y de Asociación Irlandesa de la Ataxia de Friedreich (FASI).

Siguió la Dra. Helene Puccio con una discusión sobre su trabajo. Utiliza modelos transgénicos de ratón para desentrañar enigmas en la Ataxia de Friedreich. Su investigación está siendo financiada en parte por los grupos americanos NAF y FARA.

El Dr. Harry Orr hizo una presentación muy técnica sobre SCA1, no obstante un folleto de la NAF me ayudó a entenderla. Como no conozco a nadie con dicha enfermedad y, además, estoy insegura sobre cuántos pacientes de SCA1 hay en Europa, no podría sacar conclusiones.

Le siguió la Dra. Laura Ranum, que presentó una ponencia muy detallada sobre la SCA8, y pude seguirla con la ayuda de folletos proporcionados por la NAF. La SCA8 es una enfermedad muy compleja, puede ser genética con características dominantes o recesivas, pero también esporádica. Esta Dra. ha desarrollado nuevas técnicas y puede conseguir información genética aún desde pequeñas familias.

En su resumen, el Dr. Chip Wilmot dijo que las cifras sobre expectativas de vida a las que estamos acostumbrados a considerar, no son exactas. Los pacientes de Ataxia de Friedreich tienen una esperanza de vida casi normal, a menos que desarrollen problemas cardiacos muy severos. Está generalmente aceptado que el 66 % de pacientes de FA tienen problemas cardiacos, sin embargo solamente el 40 % presenta enfermedades cardiacas sintomáticas. Enfatizó que era importante el cuidado de sí mismo y de los problemas asociados a la enfermedad. Creía que la ataxia estaba bien atendida en un centro especializado. Este tema fue continuado por el siguiente conferenciante:

El Dr. Michael Fahey siguió al Dr. Chip Wilmot con una revisión de las cifras manejadas en la clínica de ataxias que atiende en Australia.
·Australia: Población, 20.000.000. El número de pacientes de ataxia de Friedreich en Australia es incierto
· Norteamérica: Población, 275.000.000. El número de pacientes de Ataxia de Friedreich es de 5.000 aproximadamente.
· Irlanda: Población, 4.000.000. El número de pacientes de Ataxia de Friedreich es de 80 a 125 aproximadamente.
(Si la Ataxia de Friedreich en Irlanda tuviera la misma prevalencia que en Estados Unidos, debiera haber unos 200 pacientes).

Irlanda es suficientemente grande como para tener un centro de ataxia. Hay un centro en Irlanda del Norte. Tal clínica idealmente debiera tener un enfoque multidisciplinar, e incluir:
· Neurólogos.
· Cardiólogos.
· Cirujanos ortopédicos para consultar problemas de escoliosis y de los pies.
· Psiquiatras/psicólogos.
· Terapistas ocupacionales.
· Fisioterapeutas.
· Asistentes sociales / Representantes de FASI (Asociación Irlandesa de Ataxia de Friedreich) / Posibilidades de tratamientos genitourinarios / Especialistas en la atención de dificultades de audición, tragado, y habla / Asesores genéticos.

Australia sí tiene tal centro, y tengo información fiable de un irlandés que fue a Australia para tratamiento de sus problemas de pies. Hay varias opciones para ellos. Las dificultades de los pies deben ser consideradas prioritarias, porque su solución contribuye a retardar la neesidad de uso de la silla de ruedas. La clínica del Dr. Michael Fahey utiliza:
· Tablillas.
· Inyecciones de toxina botulímica para aliviar espasmos musculares (podrían hacer caminar de nuevo).
· Corrección quirúrgica.
· Y trasplante de tendón.

El Dr. Michel Koenig habló sobre su investigación en ataxias recesivas y el nuevo método que ha ideado para descubrir nuevos genes y poder definir nuevas ataxias genético recesivas.

Siguió una subasta taciturna y el banquete de la NAF. Hice ofertas en tres artículos, pero no conseguí ninguno. Mi oferta de 9 euros por el sombrero del día de San Patricio, y luego mi oferta de 12 euros por 2 camisetas... no pudo más que una oferta por 70 euros. Todos quisieron el sombrero y lo desearon para el día de San Patricio. Pienso que una subasta así, es un imperativo para nuestra reunión anual de Euro-Ataxia (AGM). Los artículos de la subasta iban desde algo que representa a un país, tales como pinturas, especies, estatuas, o artículos divertidos.

Domingo 6 de Marzo de 2005:

Arnie Koeppen, humorísticamente, explicó las complejidades de las células nerviosas y los diversos sistemas de comunicación en el cerebro. Me hizo pensar que es un milagro el hecho de que no haya más atáxicos. Recordarán que él era la persona al lado de quien me senté el primer día. Ahora nos habíamos convertido en buenos amigos, y me aconsejaba en materias médicas antes de concluir.

El Dr. Tohru Matsuura ofreció una ponencia detallada de la SCA10, que fue absolutamente técnica.

La Dra. Sue Perlman nos dio una interesante charla sobre las causas de la "ataxia esporádica". Definió ataxia esporádica como la que tiene lugar en un paciente que no tiene ningún pariente ascendente con ataxia. Un 5 % de las ataxias consideradas esporádicas son genéticas, pero como se descubren más genes de ataxias este porcentaje podría elevarse. Ella piensa que la investigación en bases de datos es particularmente provechosa para éstos pacientes esporádicos.

En verdad fue una conferencia maravillosa. Comenzaron las despedidas. Dejé a algunos investigadores en el aeropuerto. Más adelante, volví al hotel y me uní a algunos de los miembros de la NAF para la cena. Pasamos un rato maravilloso y reímos de principio a fin. Era como una fiesta irlandesa, y no tenía ninguna prisa en irme. Finalmente, me fui para preparar este informe. El año próximo la reunión será celebrada en Boston, el 17 de marzo de 2006, día de San Patricio. Es un famoso santo irlandés. Todos esperan que vaya el próximo año.

Agradecimientos:
· Mis gracias y reconocimientos para la NAF (National Ataxia Foundation), por permitirme participar en su conferencia.
· A todos los especialistas en ataxia, por la ayuda y el estímulo recibidos.
· A Daniela Iser, por su paciencia y ayuda a una Dra. sin experiencia periodística que intenta escribir un artículo médico.
· A mi marido, Michael, y a mis hijos, John, Helen, y Brona, por su estímulo y prácticos consejos..

· Año de Fundación: 1965.
· Ejecutivo Principal: Alastair Macdougall.
· Dirección: 10 Winchester House, Kennington Park, Cranmer Road, Londres SW9 6EJ.
· E-mail: research@ataxia.org.uk
· Página web: http://www.ataxia.org.uk/
· Número de miembros: 1700.

Empleados:
· Julie Greenfield (Gerente de Proyectos de Investigación).
· Hillary Box (Funcionario de Marketing y PR).
· Sue Laycock (Administrador de Número de Miembros).
· Rebecca Orr (Administrador de Recaudación de Fondos).
· Mathew Reynolds (Funcionario Manager)

· Horas de oficina: 9 de la mañana a 5 de la tarde.

Reuniones:
· Educación: La reunión anual para personas con ataxia (incluye información sobre asuntos como investigación, preguntas a Drs., y sesiones de respuestas, formas de vivir con ataxia, terapias, ayudas, y adaptaciones, etc.
· Actividades sociales: La reunión anual normalmente también involucra un evento social. Otros eventos sociales son organizados por las sucursales regionales a lo largo del año.

Servicios a los miembros:
· La información y apoyo se ofrecen vía revista trimestral ("The Ataxian"), página web, acceso a asesoramiento, folletos informáticos, conferencias, reuniones regionales, y contactos entre atáxicos y familiares.
· Ataxia UK (Reino Unido) también financia investigación médica. Además los miembros tienen la oportunidad de involucrarse en la investigación. Una nueva iniciativa de Ataxia UK es el desarrollo de centros especializados en ataxia en el Reino Unido. Recaudando fondos se ha podido establecer el primer centro acreditado Ataxia UK, en Belfast, y el próximo probablemente estará en Londres.

Por Michael Morgan, Irlanda.

El pasado 17 de octubre, el corredor irlandés Brian Flannagan tomó parte en la 29 ING Maratón de Amsterdam en apoyo de Euro-Ataxia. Brian es sobrino de Michael Morgan (FAer de Irlanda), y había viajado a Amsterdam desde Belfast como parte de un contingente de cuatro personas en apoyo de varias causas solidarias. Brian completó los 42 kilómetros de la carrera maratoniana por las llanas calles de Amsterdam, y finalizó en un tiempo respetable de 3 horas 32 minutos.

En total se recaudaron 1.435 euros, que serán divididos a partes iguales entre sus dos Organizaciones elegidas: Euro-Ataxia y Action Cancer. Por tanto, Euro-Ataxia ve garantizados, al menos, 710 euros. La maratón fue ganada por el corredor de keniata Robert Cheboror, que invirtió un tiempo récord para ganar el evento de 2 horas, 6 minutos, y 22 segundos.

Lo ocurrido en el 2004 fue consecuencia directa de lo que no tuvo lugar en el año 2000. En julio del 2000, en una jornada tortuosa, partimos de San Francisco hacia el Gran Cañón... y, ya en viaje, hubimos de regresar de nuevo a San Francisco. Las cosas empezaron a salir pronto mal muy: mi conductor empezó a sentirse extrañamente, sobre todo cuando intentó conducir hacia Barstow a través del desierto con el calor chamuscante de julio y con el techo del descapotable bajado (ésa no es precisamente la cosa más sensata que podía hacerse). Abandonamos la ruta esa misma jornada y tomamos rumbo oeste en busca de los dudosos deleites de San Luis Obispo, y regresamos a San Francisco vía carretera de la costa del Pacífico.

No existió ningún daño real, exceptuando que creó el sentimiento de una porción de gira inacabada para mí. Este año salí para completar el circuito: Partí de San Francisco para Barstow (unos días intensos)... y de Barstow a Valle, par detenerme lo más cerca del Gran Cañón donde pudiera reservar alojamiento. Planeé un día completo en el Gran Cañón y luego dos días para el retorno. Como la mayoría de los viajeros discapacitados, he tenido que acostumbrarme a planear mis estancias o escalas con una precisión casi militar. Lejos quedan los días de espontaneidad y serpenteando casual, deteniéndome caprichosamente a lo largo de la ruta. Es preciso olvidarse de Jack Kerouac: encontrar alojamiento adaptado es ahora la necesidad primaria. De hecho, tenía todo planeado, y había reservado alojamientos incluso antes de salir de casa. Por internet (¿para eso está?) reservé alojamiento accesible a cada situación, reservando a lo largo de la ruta en cada hotel lo que los americanos llaman "handicapped room".

Saliendo de San Francisco el lunes 12 septiembre, localizamos Barstow a horas tempranas de la tarde. Barstow es sólo un pueblo pequeño en el sudeste de California, construido en tono a un nudo de vías de ferrocarril. Es bonito para parecer tal cosa. Barstow también ha proporcionado la línea de apertura de uno de los clásicos de la literatura americana moderna. Fue en Barstow, en el borde del desierto donde las drogas empezaron a tomar auge. El libro, por supuesto, es "Fear and Loathing in Las Vegas", por Hunter S. Thompson. Nadie en el actual Barstow había oído hablar de él... al menos ciertamente no las camareras del café "Bun Boy". Nosotros nos quedamos en un hotel cerca de la vía férrea, manteniéndonos despiertos por los ruidos raros de las líneas ferrocarril que "cantaron" durante toda la noche, como la música de fondo de una película de Kurosawa con el volumen subido.

El segundo día, martes 13 septiembre, nos dirigimos en ruta desde Barstow a Valle, en Arizona, a unas 25 millas desde el mismo Gran Cañón. Particularmente, Valle me ha defraudado. Allí no hay nada: simplemente unas travesías con unos moteles construidos en torno a ellas. Lo principal de Valle es el Flintstones "Bedrok City", una especie de parque de caravanas donde se puede tomar hamburguesas y cenar perros calientes. ¡Es un lugar del yabadabadoo! Nosotros habíamos reservado habitaciones en una posada del edificio más grande del lugar. Aquí nuestros planes bien meditados, se rompieron.. Aunque yo había reservado una habitación adaptada incluso antes de salir de Belfast, me dijeron que ya estaba ocupada, e intentaron que nos quedarnos en otra del segundo piso.

Eventualmente, conseguimos un alojamiento normal, no adaptado, en la planta baja cerca de la piscina. Ésta era una experiencia molesta, pero no fatal. Yo tenía dos ayudantes experimentados y pudimos casi manejarnos con lo conseguido, pero eso no es lo correcto. Quizá yo pudiera manejarme, pero muchos otros discapacitados no hubieran podido. Después de un baño, fui a la recepción a abordar a la directora (quién se negó a darme su nombre, pero pienso que era Nicole, o algo parecido) y le expuse que, habiendo ido directamente al asunto de reservar alojamiento adaptado a través de internet, y después de haberme recorrido miles de millas de viaje para encontrar ese alojamiento adaptado que había reservado, me habían recolocado en una habitación no adaptada. ¿No pensaba que era una irresponsabilidad hacer eso? "Nicole" simplemente borró esta referencia de la petición a través de internet para que yo no acudiera a la Americans with Disabilities Act con la palabra mágica "demanda". Esto parecía sacar alguna respuesta:

- ¿Usted va a demandarnos? -preguntó incrédulamente.

- Sí, si puedo -contesté, animado al ver que mi queja parecía estar teniendo efecto.

- ¡Si usted nos demanda, tendrá que abandonar ahora el hotel! -remachó ella de inmediato.

Con lo cual, me quedé sin palabras... Por supuesto, ¿dónde íbamos a pasar la noche entonces?.

Y simplemente nos resignamos a quedarnos una noche por lo menos. Pero ni siquiera acerté a contemplar el significado de aquella amenaza. Algo cabizbajos, recogimos unos filetes de pavo, una bolsa grande patatas, y un jarro de vino de Borgoña Californiano y nos retiramos a la habitación. ¡No se puede ganar en todo!.

Yo estaba por mi segundo vaso de vino de Borgoña cuando vinieron. Un golpe en la puerta anunció la llegada del funcionario, MD Duran, insignia número 5918, de los soldados de caballería del Estado de Arizona (o Arizo-nazis que yo llamaría después) requiriéndonos abandonar la habitación inmediatamente. El tamaño del arma en su cinturón, me sugirió que la indignación que sentía en aquel momento no era la mejor respuesta a dar... y lo mejor que podría hacerse era irnos calladamente en cuanto ellos dijeran. Habiendo vivido en una ciudad llena de conflictos, como Belfast, sabía bien las argumentaciones de alguien con un arma… La conducta del funcionario, MD Duran, a lo largo de la conversación fue moderada y profesional, bastante respetuosa también, pero si él hubiera albergado cualquier perplejidad o turbación sobre por qué estaba echando a un viajero muy discapacitado de su habitación de hotel en plena noche, se guardó la duda. Claro, quizá hagan esto con frecuencia (lo cual dudo), o tal vez haya un fascismo latente en cada policía: denle un uniforme a un tipo, una serie de insignias brillantes, y un revólver semiautomático (grande , probablemente un Glock), y se vuelve un nazi autómata. Fuera de allí, prbablemente estarían otros siete Arizo-nazis, incluido el jefe policíaco local y, quién sabe, quizá hasta una docena, o todos los miembros del equipo SWAT, ocultos en la oscuridad del recinto de la piscina…

Y nos fuimos calladamente, hasta Williams (casi a treinta millas lejos). Y sí, tal y como en esas películas del oeste de la televisión, los soldados de caballería nos siguieron hasta asegurarse de que nos habíamos ido. En Williams encontramos enseguida alojamiento adaptado en "The Canyon Motel": un conjunto de cabañas individuales con una recepción común, y por suerte regentado por un amable hospedero:

- Si ustedes no lo han hecho, les recomiendo cenar en el "Doc Holliday Steak House".

Si se ha de decir la verdad, Williams era un pueblo pequeño, pero mejor, más sustancial, y con carácter:

El resto de la jornada fue más o menos según el plan. El día siguiente viajamos al Gran Cañón, y (arizo-nazis o no) sí merece la pena. No obstante, el aire allí es intensamente caliente, y estando tan alto, es difícil respirar. El Gran Cañón se sitúa encima de la Meseta de Colorado, a unos 8000 pies sobre el nivel del mar. Y también se hace difícil practicar actividades cotidianas, como empujar una silla de ruedas.

Acertadamente, dejamos Williams rumbo a California la próxima jornada por la mañana temprano, alrededor de las 5:00, antes de la salida del sol, para realizar parte del viaje con la frescura de la mañana. Sin embargo, todos juramos nunca más volver a poner el pie en tierras de Arizona.

A nivel de mis experiencias, simplemente fueron entretenidas: esto debe proveerme de suficiente material interactivo para entretenerme todo el invierno. Sin embargo, por otra parte, es una campanilla de alarma respecto a eso, el supuestamente don de internet para los viajeros discapacitados, que consistía en que teníamos un medio para entrar en contacto directo con los hoteles, y poder explicar nuestras necesidades precisas de alojamiento antes de realizar la reserva.

Aún tengo en mi buzón la cuestión precisa sobre mis necesidades previamente realizada desde Belfast al hotel "Grand Canyon Inn", en Valle, (Arizona)... e igualmente todavía tengo la contestación exacta de ellos aceptando el registro.

Aparte de si la persona al otro extremo de la línea es tonta o ímproba, o si hay una saturación de clientes (que es lo aducido en Valle), lo más raro es que sea la segunda ocasión en que me ocurre algo parecido. No quiero mencionar la atención policial, pero recuerdo que el año pasado hice por internet la reserva en Luzern (Suiza) en que, de nuevo, había proporcionado todo los detalles de mis necesidades... y me habían asegurado acerca de la condición de adaptabilidad del hotel. Resultó que no era así: de hecho era falso, y el gerente sólo habían dicho que el hotel era adaptado para cerrar el trato. Pero si no tenemos garantía de poder conseguir alojamiento adaptado, entonces la poderosa línea de internet sólo puede resultar tan buena como necio usarla. Y ése podría ser un problema.

Grand Canyon Inn, Valle: http://www.grand-canyon-inn.com
Arizona State Police: http://az.gov/webapp/portal/
The Canyon Motel, Route 66, outside Williams: Email: thecanyonmotel@aol.com
Doc Holliday's Steak House (part of Holiday Inn, Williams): http://rentor.com/hotels/holiday-inn.htm

Dagmar Kroebel ha sido Secretaria General de Euro-Ataxia durante 15 años, hasta que en la Asamblea General Anual 2004, en Rheinsberg (Alemania), pidió su substitución.

En la década de 1980, fue todos los años a las Asambleas Generales de Ataxia del Reino Unido, cuando la fallecida Dra. Anita Harding, en aquel momento figura principal de investigación en ataxias hereditarias, le presentó a la Dra. Susan Chamberlain, del hospital St. Mary de Londres. La Dr. Chamberlain estaba mapeando e intentando identificar el gen de la ataxia de Friedreich. Las dos redactaron lo que luego serían los Estatutos de Euro-Ataxia. La motivación de ambas mujeres fue entender la necesidad de una investigación coordinada y de cooperación en Europa. El día 1 de octubre de 1989 tuvo lugar la reunión en la cual fue fundada Euro-Ataxia, con Armand Löwenthal como su primer presidente.

Ahora es imposible imaginar que Euro-Ataxia y el diálogo entre los investigadores europeos no hubiera existido antes. Dagmar ha dedicado un increíble trabajo lleno de entusiasmo a este fin. El hecho de que su padre tuviera una posición como representante de la Unión Europea ayudó a establecer los contactos pertinentes para conseguir apoyo financiero en los primeros años de Euro-Ataxia.

En un principio, Dagmar estudió medicina. Sin embargo, después de algún tiempo, hubo de abandonar la materia cuando las prácticas se mostraron demasiado difíciles al progresar lentamente su discpacidad. Entonces cambió a estudiar Historia del Arte, que empezó en Bruselas y continuó en Toulouse (Francia). Su tesis fue escrita en francés, como lo era el texto de su título de doctorado. Ella también habla fluidamente alemán, holandés/flamenco e inglés: una ventaja enorme cuando, por su cargo, había se encontrarse y trabajar con personas de toda Europa (incluso a veces también de fuera) y hablar de temas médicos, políticos, y sociales... como asistir a Asamblea General de Asociaciones y Pacientes Europeos, dónde era bien conocida y donde su influencia era considerable.

Dagmar es una de los más grandes amantes del gato en el planeta. No hay un solo desdeño, sacudida de cola del gato, centelleo del ojo, o movimiento de su oreja, que ella no pueda traducir perfectamente al lenguaje humano... pero no es suficiente... en la vida es maestra perfecta del significado de confianza, fidelidad, y honradez... y a veces no es corriente observar tales rasgos en los seres humanos. Dagmar, te deseo que seas feliz.

Todos nosotros te deseamos lo mejor para tu futuro. ¡Y muchas gracias!.